ДЕКЛАРАЦИЯ за целите на автоматичния обмен на финансова информация на основание чл. 142т, ал. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс (ДОПК) от
Част 1. Имена на титуляра на сметката – физическо лице
Част 2. Адрес по местоживеене
- Държава:
- Населено място (гр./с.):
- Адрес (квартал, улица, номер, етаж, ап.):
- Пощенски код:
Част 3. Дата и място на раждане
-
Дата на раждане:
-
Място на раждане:
- Държава:
- Населено място (гр./с.):
Част 4. Гражданство
- Гражданство:
- В случай че титулярът на сметката притежава повече от едно гражданство (вкл. зелена карта за САЩ), моля отбележете с „Х“ и в долното поле посочете всяка държава, на която е гражданин. X
- Друго гражданство:
Част 5. Юрисдикция на местно лице за данъчни цели и данъчен номер
- Юрисдикция, на която титулярът на сметката е местно лице за данъчни цели:
- Данъчен идентификационен номер, издаден от тази юрисдикция:
Ако титулярът на сметката е местно лице за данъчни цели на България, моля посочете ЕГН, ЛНЧ или служебен № на НАП.
Част 6. Ако титулярът на сметката е местно лице за данъчни цели на повече от една юрисдикция, моля посочете информация за всяка юрисдикция поотделно. Ако е необходимо, таблицата може да бъде копирана допълнително.
-
- Друга юрисдикция, на която титулярът на сметката е местно лице за данъчни цели:
- Населено място (гр./с.):
- Адрес (квартал, улица, номер, етаж, ап.):
- Пощенски код:
- Данъчен идентификационен номер, издаден от тази друга юрисдикция:
- Друга информация:
Декларирам, че посочените от мен данни са верни, изчерпателни и предоставени доброволно. Задължавам се при настъпване на промяна в същите да информирам незабавно и в писмена форма финансовата институция, както и да предоставя други данни и документи, ако е това е необходимо.
Съгласявам се финансовата институция да обработва, съхранява, използва и да разкрива на трети лица предоставените от мен лични данни в предвидените в закон случаи и потвърждавам, че ми е предоставена информацията по чл.19, ал.1 от ЗЗЛД.
Декларирам, че съм уведомен относно възможността информацията по чл. 142б, ал. 1 от ДОПК, съдържаща мои лични данни, наличност или стойност по сметката, както и реализираните по сметката доходи, да бъде обект на автоматичен обмен на финансова информация съгласно глава шестнадесета, раздел IIIа на ДОПК и да бъде предоставена на юрисдикцията/ите, на която/ито съм местно лице за данъчни цели, в изпълнение на международните ангажименти на Република България.
Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс за деклариране на неверни обстоятелства.
Дата:
Подпис: